门静脉高压症上消化道出血的药物治疗开始于1980年普奈洛尔的使用,20多年来,相关研究的病例数已达数千例,研究的内容包括多种预防和治疗门静脉高压症上消化道出血的方法和药物,并取得了显著成果,确立了药物在预防和治疗门静脉高压症上消化道出血中的地位。本文就门静脉高压症食道曲张静脉破裂出血的药物治疗进行讨论。药物治疗门静脉高压症上消化道出血主要包括3个方面的内容:首次出血的预防,急性出血的治疗和再出血的预防。一、 首次出血的预防据统计,每年肝硬化食管静脉曲张的新发病率约为8%[1],肝硬化患者约1/3发生食管静脉破裂出血,且有70%的患者可发生再出血。曲张静脉出血的相关危险因素包括肝功能受损程度、曲张静脉的大小以及内镜下的特征性表现如红色征等。肝硬化曲张静脉出血的病死率在出血后1个月可达50%,尽管随着内镜下治疗技术和药物治疗的发展及重症监护条件的改善,目前的病死率仍达20%[2]。预防治疗包括手术、药物和内镜治疗,其中手术预防出血已很少采用。药物预防中以非选择性β受体阻断剂应用最为广泛。非选择性β受体阻断剂(普奈洛尔、纳多洛尔)是预防性药物治疗的首选,它通过阻断β受体发挥作用。纳多洛尔比普奈洛尔半衰期长,使用较为方便,而且还有不透过血脑屏障的优点。非选择性β受体阻断剂在预防曲张静脉出血中的作用迄今至少有9个随机对照实验比较。其中有2年随访研究结果显示,非选择性β受体阻断剂组出血的相对危险比安慰剂组降低了45%,病死率降低了20%[3]。药物剂量应根据患者服药后血压和心率的变化确定。通常维持心率不低于55次/min,动脉压不低于90 mmHg,理想的是使患者的心率下降25%。但有研究指出,心率的变化并不是反映药物是否有效的标准,因为服药后达到心率下降标准的患者中,至少30%患者门静脉压降低的程度并不足以预防静脉出血的发生。如果这部分患者的药量增至最大可耐受剂量,将会增加治疗有效率[4]。约30%的患者,在使用普奈洛尔后肝静脉楔压(HVPG)并无明显下降[5],由于心率并不能准确反映HVPG的变化,有学者建议在使用药物进行首次出血预防时,应监测HVPG的变化以了解治疗是否有效[6-7]。使用非选择性β受体阻断剂的禁忌症包括中到重度充血性心力衰竭、严重的慢性阻塞性肺疾病、周围血管疾病等,相对禁忌症为胰岛素依赖型糖尿病。不良反应的发生率3%~27%,其中约一半患者需要停药。常见的不良反应包括乏力、气短(通常与心率过慢有关)、睡眠紊乱等,通常比较轻微,停药即可好转,未见肝硬化患者发生致命性不良反应的报道。非选择性β受体阻断剂的保护作用停药后即消失,发生静脉出血的危险增加,因此需要终身用药[8]。门静脉高压症的动物模型研究证实早期使用普奈洛尔可以改善侧支循环的形成,提示使用非选择性β受体阻断剂可能有助于预防食道曲张静脉的出现[9]。Cales等[10]观察了普奈洛尔预防食道曲张静脉形成的作用,随访2年未发现非选择性β受体阻断剂可防止食道静脉曲张的形成。迄今尚无证据证明药物能够预防食道曲张静脉的发生和发展。除了非选择性β受体阻断剂外,多种血管舒张药也用于预防首次出血的研究。硝酸酯类药物通过一氧化氮介导的静脉舒张和肝窦阻力下降来降低门静脉压力。其中研究最多的是5-单硝酸异山梨醇酯,它是一种长效血管扩张剂,能够一过性降低HVPG和食管曲张静脉的压力[11]。但多项研究证实非选择性β受体阻断剂对食道曲张静脉出血的预防效果好于5-单硝酸异山梨醇酯[12]。因此,目前多不推荐单用硝酸酯类药物预防首次静脉曲张出血,其使用常与非选择性β受体阻断剂合用。哌唑嗪是一种α1肾上腺素能受体阻断剂,能够明显降低肝硬化患者的肝血管阻力从而降低HVPG,有研究显示当其与非选择性β受体阻断剂联合使用时,其降低门静脉压力的作用比硝酸酯类药与非选择性β受体阻断剂连用更明显[13],但是其明显的降低动脉压、体液储留和右房压升高等不良反应同样限制其应用。可乐定是一种中枢性的α2肾上腺素能受体激动剂,通过减少门静脉血流和降低门静脉阻力从而降低门静脉压,其降低HVPG的作用比普奈洛尔略强,目前在预防曲张静脉出血的作用方面的资料尚少报道。有效降低门静脉压力,减少发生食道曲张静脉破裂出血,联合用药可以取得较好的效果。最常用的联合用药是非选择性β受体阻断剂加硝酸酯类药物,这可能是目前预防食道静脉出血最有效方法之一。联合用药在保持肝脏血流灌注和保护肝功能方面具有优势,并且不减少奇静脉的血流。一项比较纳多洛尔和纳多洛尔加5-单硝酸异山梨醇酯的研究,显示联合用药组出血的危险度降低而生存率没有差别[14]。另一项比较普奈洛尔和普奈洛尔加5-单硝酸异山梨醇酯的研究显示,随访2年两组间出血率没有差别。但这些研究都证实了联合用药的安全性,长期使用后治疗并未导致肾功能减退和明显水钠储留。研究比较非选择性β受体阻断剂、5-单硝酸异山梨醇酯与内镜下套扎的效果,证实非选择性β受体阻断剂与内镜下套扎对预防首次静脉出血同样有效,而5-单硝酸异山梨醇酯的效果略差。综上所述,对于肝硬化食道静脉曲张有高危出血风险的患者,应考虑预防出血的治疗[15]。首选的治疗是使用非选择性β受体阻断剂,对于没有禁忌症的患者应长期用药。对于有禁忌症、不能耐受非选择性β受体阻断剂或者对药物治疗无效者,可以考虑内镜下治疗。二、 急性出血的治疗对于曲张静脉破裂出血的处理,首要的是进行复苏治疗并尽力维持血流动力学的稳定。具体处理此处不再赘述。在复苏治疗的同时,即应开始针对性的药物治疗。药物治疗的目的是降低门静脉压力和/或诱发血管收缩使曲张静脉出血减少。常用的治疗曲张静脉急性出血的药物包括血管加压素和生长抑素两类。血管加压素通过收缩内脏血管减少门静脉血流和降低门静脉压力。它可以控制约60%的出血,但是对防止发生再出血和改善生存率没有帮助。血管加压素的不良反应包括高血压、心动过缓、冠状血管收缩及心输出量下降等[16]。此时,联合应用硝酸甘油可以对抗血管加压素收缩体循环血管的作用,同时还可以降低门静脉压力。三甘氨酰赖氨酸加压素(特利加压素)作用时间比血管加压素长,不良反应发生率低。多项研究证实特利加压素对静脉出血有显著的止血作用,与气囊压迫效果相同。有资料证实,使用特利加压素可降低急性静脉曲张破裂出血患者的死亡率,与使用血管加压素相比差异有统计学意义[17]。同时,特利加压素对肾功能有保护作用,适用于肝肾综合征食道曲张的患者。生长抑素及其类似物奥曲肽的作用机制尚未被完全阐明,可能是通过阻断胰高血糖素的舒张血管作用达到减少门静脉血流的目的。其他可能的因素包括减少循环血量、防止餐后内脏血管充血及增加内脏血管张力等。研究显示生长抑素控制出血效果好于血管加压素[18],控制急性静脉出血的效果与气囊压迫治疗、内镜下硬化剂治疗和特利加压素相同,而且不良反应发生率明显低于后者。有研究指出联合应用生长抑素和内镜下硬化剂治疗效果好于单用药物、硬化剂注射或是内镜下套扎治疗[19]。总体上看,生长抑素类药物的优势在于禁忌症和不良反应很少,使用比较安全。细菌感染可能是急性静脉出血的重要诱发因素之一。在重度静脉曲张、血管张力较高的患者,感染时内毒素的释放可能通过诱导内皮缩血管肽和环氧化酶的释放造成门静脉压力的进一步升高,抑制血小板的聚集,从而诱发出血。有报道指出,发生上消化道出血的肝硬化患者,出血前存在感染的占20%,出血后继发感染的约50%[20]。大宗病例的荟萃分析显示,预防性使用抗生素可以使出血的死亡率降低[21]。因此,有学者建议所有食道静脉曲张出血的患者应预防性使用抗生素。对于食道静脉曲张有出血风险的病例,应在内镜治疗前尽早开始使用血管活性药物。内镜检查即使没有发现活动性出血,也应行药物治疗。由于使用生长抑素与硬化剂注射效果相同且不良反应发生率更低,内镜下治疗可以只用于药物治疗失败的病例[22],必要时可暂时使用球囊压迫止血,之后,再考虑内镜治疗或者TIPS。近年来食道曲张静脉破裂急性出血患者的治疗由于药物和内镜治疗技术的发展取得了很大的进步。其治疗以充分的复苏治疗和纠正凝血功能障碍为起点,并使用血管加压素联合硝酸甘油或者是使用生长抑素等药物止血。内镜下套扎和硬化剂注射多作为后续治疗手段。对于食道静脉曲张出血的患者,推荐预防性使用抗生素。三、 预防再出血门静脉高压症食管胃底静脉曲张的患者在首次出血后再出血的几率可高达70%。其中50%以上的再出血发生于首次出血后10天内,尤其是最初72小时内。在6周之后再出血的风险逐渐降低到基线水平。导致发生再出血的高危因素包括静脉曲张程度重、首次出血量大和年龄大于60岁。首次出血后一年的死亡率可高达70%,主要的死亡原因包括反复出血、肝功能衰竭和继发感染。因此,治疗的长远目标是预防再出血和保护肝功能。非选择性β受体阻断剂不但可以有效预防静脉曲张患者首次出血,而且在防止患者再出血方面也有重要作用。非选择性β受体阻断剂可以明显降低早期再出血的风险,出血后应尽早开始应用。荟萃分析结果表明非选择性β受体阻断剂可以明显降低再出血的风险并改善生存率。随访两年研究显示,非选择性β受体阻断剂与安慰剂比较,再出血的危险度分别为21%~72%和50%~80%,降低了40%;而两年生存率分别为64%~96%和44%~95%,提高了20%[23]。同时,非选择性β受体阻断剂对门脉高压性胃病引起的出血,也同样可以起到预防再出血的作用。据目前的资料,尚不能确定药物与内镜联合治疗会更加有效,同时由于反复的内镜治疗费用也是应该考虑的问题。459例病例荟萃分析显示,非选择性β受体阻断剂加硬化剂注射治疗似乎比单用非选择性β受体阻断剂更有效,但差异未达到统计学意义,而死亡率也没有差别[24]。一项前瞻性随机对照实验显示,内镜下套扎与非选择性β受体阻断剂及硫糖铝联合使用比内镜下套扎更有效的降低了再出血率。总之,使用非选择性β受体阻断剂预防静脉曲张再出血能够明显降低再出血的危险度,同时改善生存率,如果患者不存在禁忌症都应该长期服用。有学者认为治疗开始阶段,单用非选择性β受体阻断剂就已足够。作为预防再出血的措施,内镜下治疗联合使用非选择性β受体阻断剂可能效果更好。通讯作者:王维民,北京大学第一医院外科参考文献1. 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门静脉高压症是以门静脉系统血流动力学异常变化为特点的综合征,其外科治疗已经经历了一百多年的历史,Drummond和Morison(1896年)最先报告了用大网膜固定于划痕的腹膜面及肝、脾被膜以建立侧支循环。Vidal(1903年)完成了首例门腔端侧吻合术,创分流术之先。Mayo(1910年)采用脾切除术治疗肝硬变。Rowntree(1929年)为1例病人结扎胃冠状静脉,开辟了断流术之先河。在门静脉高压症外科治疗的百年间,病因、疾病表现和治疗效果,导致了治疗方法的丰富多彩。在分流术和断流术的两个方面,设计并实施了多种多样的手术,各种手术都是试图从不同的途径解决这种综合征中致命的食管和胃底静脉曲张破裂出血问题。断流术几乎是尝试离断了所有可能引起出血的血管,而分流术则几乎在所有可以接近的门体血管之间都试图建立分流通道。一个世纪来,门静脉高压症手术技术创新与手术技术的不断成熟,消除了门静脉高压症出血的手术禁区和技术障碍。然而门静脉高压症的外科治疗效果始终不能令人十分满意。近50年来,肝移植蓬勃开展,非手术治疗门静脉高压症的领域不断地拓宽。目前,门静脉高压症的治疗已不仅仅是手术方式的多样化和积累病例,更重要的是观念和策略的更新和转变。门静脉高压症的治疗有多种手段,大致可分为内科药物治疗、内镜治疗、放射介入治疗、外科手术治疗几类。选择什么方式治疗较为合理,一直是门静脉高压症出血治疗有待解决的问题。门静脉高压症患者的全身血流动力学状况、肝脏的病理类型与进程、肝功能储备等各有特点【1】,加之目前对上述问题的认识所限,决定了门静脉高压症的治疗应遵循个体化的原则选择手术方式。门静脉高压症外科治疗采用个体化方式的目的就是根据门静脉系统血流动力学的不同变化来选择手术方式,以期较为合理地解决血流动力学异常,提高疗效。然而,在门静脉高压症的个体化治疗方面,由于对门静脉高压症的认识不充分的原因,我们的经验十分有限,国内这方面的报道也较少。根据近期的临床治疗经验,结合文献资料,对这一问题作一些初步的探讨。事实上,对于门脉高压症外科治疗中曾经出现过争论的许多问题,经过半个多世纪以来的医疗实践的检验,已经取得了基本共识或定论。比如预防性手术的问题,目前意见比较一致,就是不主张采用预防性手术,因为不仅手术本身风险较大,而且并非所有存在静脉曲张的患者均会发生出血,其中只有大约30%~50%会出血,因此手术会给这些患者带来额外的打击,反而使生存率下降。又如出血时急诊手术问题,近年来由于非手术治疗有很大进步,大多数大出血的病人能在内科药物治疗及内镜套扎术等非手术疗法下渡过危险期,为下一步的外科治疗或继续非手术疗法预防再次出血创造条件。因此目前多主张在急性出血时应避免急诊手术而采取以药物及内镜为主的非手术治疗。上述治疗无效,如出血过于迅猛或出血静脉在胃底内镜盲区或没有做内镜治疗的条件时,则行手术治疗。对这一部分病人过多的等待会导致休克、肝功能恶化、黄疸、腹水,甚至昏迷,失去手术时机【2】。急诊手术因患者病情较重,难以承受大的手术打击加之准备不充分,治疗上宜采取贲门周围血管离断术。因此,门静脉高压症的个体化外科治疗的主要方面,就集中在了对于行择期手术的病人如何选择手术方式这一问题上。传统手术方法包括分流与断流两大类,具体手术方式多种多样。以往只是笼统地提出,由于断流术对肝脏门脉血流灌注影响小,因此对病人的肝功能的影响相对低于分流术,适合于反复出血、年老体弱和急诊的病人,并且操作较简单,可在基层医疗单位广泛开展。而分流术由于减少了肝脏门静脉血流灌注,操作较为复杂和费时,对肝脏的打击较大。通常认为,对肝功能尚好,Child分级为A级或B级的病人,可选择行断流或分流术。而对肝功能较差,Child分级为C级的病人,手术风险大,应积极内科治疗改善肝功能,若必须行手术治疗,手术方式宜选择断流术。若肝功能始终处于C级同时伴腹水,TIPS是种较佳的替代手段,具创伤小的优点,虽长期疗效不理想和支架易栓塞,但可暂时控制食管静脉曲张破裂大出血【3】。显然,上述说法仅仅强调了患者的肝功能状况,未能就患者的门静脉系统的不同情况予以考虑,可以说,没有重视门静脉高压症外科治疗的个体化问题。由于目前对门静脉高压症患者门静脉及全身系统的认识尚未明晰,因此对于具体手术方式的选择,可操作性强的具体标准较少。有学者提出,如果病人情况差,年龄在50岁以上,彩超检查为离肝血流,为减少进行性肝损害的可能,只进行断流手术;如果病人一般条件较好,年龄50岁以下,彩超显示向肝血流,根据MRI显示分流血管之间关系条件,选择适当的分流【4】。门静脉高压症的手术方式的选择基础应着眼于门静脉系统的血流动力学改变。近年来随着门静脉系统血液动力学研究等方面的进展,门静脉高压症外科治疗个体化的问题逐渐受到重视。从肝脏的血流动力学研究中明确的看到,肝脏病变时,门静脉系阻力增加,血流量随之增加,前者是始发因素,后者是门静脉系形成高动力循环状态的重要因素。在不同的患者,门静脉系阻力和高血流量各自所占的比重、侧支血管的解剖条件和分流能力、主要分流血管所在部位、脾脏充血量及其在门静脉高压代偿状态中的作用、脐静脉是否开放、肝动脉代偿性血流增加多少以及肝功能状况等存在太多的个体差异。如此众多的个体差异,采用相同的治疗方式显然有失偏颇。有学者提出,门静脉、脾动脉血流速度和流量影响脾静脉血流量,如脾动脉血流量大于脾静脉,则脾脏为主动性充血,脾静脉供应门静脉系统血流量所占的比例增加,表明侧支分流代偿不充分;如脾静脉血流量高于脾动脉血流量,或有逆向血流,则脾脏为被动性充血,表明侧支分流代偿已很充分。因此认为脾胃区主要侧支的血流方向是术式选择的重要参考依据【3】。有学者归纳了几种术式各自的适应证【5】。断流术的手术适应证为:(1)上消化道大出血,非手术治疗无效;(2)有上消化道出血史,在脾切除后FPP明显;(4)DSCS和DSRS术后再出血,并证实脾静脉、吻合口栓塞;(5)反复上消化道出血,但病人年老体弱或一般情况和肝功能差;(6)区域性门静脉高压症如脾静脉栓塞或受压。门体分流术的适应证为:(1)反复多次上消化道出血,肝功能Child分级为A级或B级;(2)无腹水或小量腹水;(3)肝外门静脉栓塞;(4)肝胆管狭窄合并胆汁性肝硬变门静脉高压症;(5)断流术或门体分流术后再出血。选择性分流术的适应证为:(1)肝功能稳定在Child分级为A级或B级;(2)门静脉向肝性血流,门静脉血流速度>8~10cm/s,FPP压差>1.96 kPa;(3)脾脏前后径10mm,脾亢不显著:(4)无慢性胰腺炎、脾静脉炎及其周围炎;(5)无腹水或小量腹水,无腹膜后水肿;(6)有重度食道静脉曲张或出血史。虽然断流手术可以用于肝功能相对较差的患者,但对于门静脉系统广泛血栓形成的患者来说,断流手术应慎重施行,断流术后门静脉系统高压无法缓解可能导致顽固腹水,肠道功能紊乱,肝功能障碍甚至早期复发出血。这类患者显然也不适宜门体分流手术,可考虑内镜介入治疗【6】。80年代以来学术界认识到肝炎后肝硬化门静脉高压症病人一旦发生消化道出血就表明病人肝功能已经受损,70%以上的病人肝功能属于Child B或C级,不管采取何种手术治疗均不能从根本上改善肝脏功能,只有尽量减少对肝脏储备能力的打击,才能争取较好的预后【7】。近年来人们发现分流加断流的联合术式既能保持一定的门静脉压力及门静脉向肝血供,又能疏通门静脉系统的高血流状态,兼有断流术和外周型分流术的特色,是断流和分流术二者优缺点互补,是治疗门静脉高压症的理想术式【8】。第四军医大学唐都医院总结了19年来的40例分断流联合手术治疗门静脉高压症出血的病例,手术死亡率3.6%,术后近期无再出血,远期再出血率8.3%,术后脑病发生率5.0%,术后5,10,15年生存率分别为83.4%,64.5%,54.5%【9】。分流加断流的联合术式正引起人们的浓厚兴趣。但也有学者提出,在断流术后增加分流手术是多余之举,是无益的。尤其对肝功能差的病人不宜采用该术式,而肝功能好的病人采用断流术或分流术均可获得满意的疗效,既然如此,就不必在断流术的基础上附加分流术。联合手术必然增加手术难度和创伤、延长手术时间,加重肝功能的损害【10】。门静脉压力的变化是门静脉高压症时血流动力学最为突出的表现,门静脉高压症时的主要病理变化如食道胃底静脉曲张、脾大、腹水等均与门静脉压力升高密切相关。门静脉系统压力升高是造成食道静脉曲张的重要因素,一般认为门静脉压力超过30cmH2O才有可能发生出血。目前通过门静脉系统血流动力学的检测,可以大致估计门静脉压力的水平,为手术的选择提供一定的指导。从临床角度来说,以断流术后门静脉压力作为决定下一步手术的指标,具有一定的意义。有研究报告术中测定门静脉压力,根据脏侧门静脉压和肝侧门静脉压作为门腔分流可否实施的指标【11】。将FPP和HOPP之差作为门静脉血液向肝脏灌注多少的标志,以SOPP与FPP之差的变化代表门静脉高压症时门体交通支的开放程度【12】。差值越小则肝外门体分流量越大,向门静脉的灌注越少,此时分流手术应慎重考虑。门静脉压力变化测定的方法简单易行,对估计门静脉血流动力学改变,进行术式的选择和判断预后有一定的意义。近年来,我们在门静脉高压症手术治疗的个体化选择方面进行了一些尝试。我们采用最简单的方式,利用最直接的指标分析了门静脉高压症术中门静脉压力与术后再出血的关系,探讨在规范实施断流术的前提下,何时应加做分流手术。 调查随访了门静脉高压症手术病例112例,选择开腹后分别测定断流前后门静脉压力、断流手术至首次出血的时间、再出血的程度进行观察,得出相应的结论:肝功能分级A、B级术后再出血率明显低于肝功能C级的病例,且后者的再出血的发生时间明显短于前者,程度多以呕血为主;断流前门静脉压力低于与高于35cmH2O的病例,术后再出血的发生率、再出血发生时间及程度没有明显差别;断流后门静脉压力高于35cmH2O的病例术后再出血率明显高于压力低于35cmH2O的病例,且再出血的发生时间明显缩短,出血的程度亦加重。根据以上结论,我们认为:肝硬变门静脉高压症患者术前门静脉压力与术后食管静脉曲张破裂再出血没有正比关系,而肝功能的好坏则更大程度上决定了术后再出血发生的时间和程度。断流术后测定的门静脉压力的数值与术后再出血在发生率、发生时间以及程度上均有关系,在考虑是否同时再行分流手术时,断流术后的门静脉压力应该予以相应的重视,如果断流术后门静脉压力仍高于35cmH2O,应该加做分流手术,即采用分断流联合手术。分断流联合手术开始于1986年,当时有过一些不同的意见,认为断流术的优势在于直接去除出血区域的血管,而不影响肝脏的门静脉血供,发生脑病的可能性较少,如果再添加分流术,虽然对防止再出血有好处,但减少了肝脏的血供,又增添了脑病发生的机会,而且同时实施两个大手术,无谓地增加了对病人地打击,可谓得不偿失。尽管如此,还是有一些报告,其结果表明分断流联合手术的效果较单独施行分流术或断流术更好【13、14】。目前认为,分断流手术具有直接去除食道和胃底出血区域的曲张侧支;缓解除去侧支后的门静脉压力增高;减轻和防止门静脉高压症性胃病;防止脾静脉血栓的形成等特点,使分断流联合手术具有一定的价值。但何时采用分断流联合手术目前在临床上尚无明确的指征【15】。门静脉高压症时,门静脉系统血流变化极为复杂的情况下,联合施行断流术和分流术可以兼顾复杂多变的血流动力学变化,有助于比较全面地对各种各样地血流动力学变化给予纠正和调整。我们完成分断流联合手术57例,手术死亡率、脑病发生率以及再出血率均低于单独的分流术和断流术,5年生存率则高于单独手术【16】。第四军医大学唐都医院报告【17】分断流联合手术后门静脉系统的血流动力学变化,发现脾肾静脉吻合口通畅,门静脉均为向肝血流,门静脉压降低5cmH2O,门静脉血流量约减少30%。作为肝硬变严重并发症的门静脉高压症食管静脉曲张破裂出血的处理,多年来,人们采用了各种不同的方法,但由于对其血流动力学的机制研究不够深入,治疗效果有很大的差别。越来越多的医生逐渐认识到门静脉高压症的血流动力学的指标在手术方式的选择上具有重要的意义【18】。在上述的观察中,我们仅根据手术中门静脉压力的情况,分析了断流术后再出血的情况,所应用的项目简单,在目前门静脉高压症血流动力学尚不十分清楚的状况下,不妨可以作为临床手术的一个简单的方法,更多的工作还需结合门静脉高压症患者的血流动力学指标进行细致的分析。无论断流术、分流术乃至分断流联合手术均属对症手术,不能使肝硬变逆转, 近年来,肝移植技术的日臻成熟,使终末期肝硬变门静脉高压症的治疗看到了诱人的前景。肝脏移植已公认为良性终末期肝脏疾病,主要是肝硬变、肝功能衰竭的最佳治疗方案。其术后1年存活率在90%左右,5年存活率在70%,疗效远优于各种分流或断流手术及长期内镜治疗。根据北京大学人民医院外科肝炎后肝硬变门静脉高压症46例行肝移植结果统计,移植后1个月复查上消化道钡餐,食道曲张静脉均显著消退【19】。门静脉高压症上消化道出血的患者,由于最终可能需要接受肝移植治疗,因此手术者在采取针对门静脉高压症的治疗措施时必须要有统筹安排。Child分级为A级患者可以采用断流术及分流术, Child分级为B级尤其是C级患者应当把控制出血作为过渡措施,使患者度过出血这一难关,等待决定性的肝移植治疗。因此创伤较小的内窥镜治疗和TIPS介入支架治疗可列为首选,避免开腹手术的打击和腹腔粘连给以后的肝移植增加麻烦。必须开腹手术者,国外也以远端脾肾分流为首选,避免在肝门部位进行操作【6】。总之,门静脉高压症是涉及全身多脏器、多系统的疾病,外科治疗的目的是针对其最危险的并发症—上消化道出血。迄今关于术式选择的众多评价大多还停留在“经验医学”的水平,远未达到“循证医学”的要求。目前,我们还没有一个多中心、随机、前瞻性对比不同治疗手段的研究报告,甚至来自同一个医院的在同期进行的对比不同治疗方法疗效的长时间随访材料也很少,外科医生只是根据自己的经验和倾向来选择手术方式,要真正做到门静脉高压症的个体化治疗,还需要做大量研究。参考文献【1】 Mcormik PA, Burroughs AK. 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在所有的腹水患者中,约有85%为肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种。大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水,而腹水的发生是肝脏疾病进程中一个重要的里程碑,因为有腹水者病死率明显升高。通过腹腔穿刺对腹水液进行分析检查是诊断腹水病因的最快速、最有效的方法。 SAAG[血清腹水白蛋白梯度(g/dl)]=血清白蛋白(g/dl)-腹水白蛋白(g/dl),是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水的最有效的化验检查,其准确率高达97%。SAAG大于或等于1.1g/dl,则为门脉高压性腹水; 反之,为非门脉高压性腹水。如果患者存在门脉高压,同时还有其他导致腹水的原因,其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。 对怀疑有腹水感染的患者,需行腹水培养、腹水革兰染色等相关检查。行腹水培养时应在患者床旁抽取腹水液,立即注入血培养瓶进行培养,这样可以大大提高腹水培养的阳性率。 以下介绍美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南的主要内容: 腹腔穿刺的指征: 1. 有临床明显的新出现腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液。2. 因为出血的可能性很小,所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板。3. 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。4. 如果怀疑腹水有感染,应在床旁用血培养瓶进行腹水培养。5. 为证实所怀疑的可能疾病,可进行其他检查。肝硬化腹水的治疗: 有效的治疗依赖于针对腹水病因的治疗。酒精引起的肝损伤是所有导致门脉高压的肝疾病中最易逆转的。对这类患者最重要的治疗是戒酒。戒酒后几个月就可以看到酒精性肝病的明显改善,在有腹水的患者,腹水可以明显消退或对药物反应更敏感。非酒精性肝病不易逆转。当有腹水出现时,这类患者最好列入等待肝移植的名单中,而不是仅依靠药物治疗。 对肝硬化腹水的治疗主要包括限制钠盐摄入[不超过88 mmol/天 (2000 mg/天)]和口服利尿剂。肝硬化腹水的治疗,除非出现严重的低纳血症,不必限制水的入量。在肝硬化患者中,慢性低钠血症很常见,但患者很少因此而死亡。而过快纠正低钠血症会导致出现更严重的并发症,因此,只有当血钠治疗。 顽固性腹水(Refractory Ascites)的治疗: 顽固性腹水的定义:对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂(螺内酯400 mg/天,呋噻米 160 mg/天)无效的腹水,或者治疗性腹穿放腹水后很快复发。肝硬化病人应该慎用前列腺素拮抗剂(非甾体类止痛药物)。环氧化酶-2拮抗剂对肾脏和胃肠道的毒性小于环氧化酶-1拮抗剂。 利尿治疗失败表现为:(1)尽管应用利尿剂但体重降低很少或无降低,同时尿钠的排出低于78 mmol/天,或(2)利尿剂导致有临床意义的并发症,如脑病、血清肌酐大于2.0 mg/dl、血钠低于120 mmol/L或血清钾大于6.0 mmol/L。 顽固性腹水的治疗包括:多次反复治疗性腹穿放液、肝移植、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)和腹腔静脉分流术。顽固性腹水患者的死亡率很高,6个月的死亡率达50%,而1年的死亡率可达75%。治疗顽固性腹水的最有效的方法是肝移植。TIPS对治疗顽固性腹水有效。一项大样本、多中心、随机临床试验比较了TIPS与系列大量放腹水治疗难治性腹水的疗效,结果表明,TIPS控制腹水的疗效比系列放腹水疗效好,但对降低病死率没有明显的优势,且在治疗后似乎更易出现较为严重的肝性脑病。 12. 对顽固性腹水的患者可行系列性、治疗性腹腔穿刺术。 13. 一次抽腹水如小于4~5L,在腹穿后可不必输注白蛋白。如果大量放腹水,可每放1 L腹水输注8~10g白蛋白。 14. 有难治性腹水的患者要尽快转诊进行肝移植治疗。 15. 与已发表的随机临床试验中的入选标准相符合的患者可考虑行TIPS治疗。16. 不能行穿刺、肝移植或TIPS的患者可考虑腹腔静脉分流术。 肝肾综合征(Hepatorenal Syndrome): 肝肾综合征(HRS)是严重肝功能障碍引起的功能性肾衰竭,多见于慢性肝病肝功能衰竭及门脉高压的患者,也可见于暴发性肝衰竭,可有肾功能受损、动脉系统及内源性血管活性系统异常,其发病机制主要是全身动脉扩张和肾脏血管收缩。肝肾综合征预后很差,发病10周的患者生存率仅有不到10%。治疗主要包括药物治疗(血管活性药物如多巴胺)、血液透析和人工肝治疗、TIPS和肝移植。肝肾综合征的患者应及时行肝移植手术。 肝肾综合征的分型为:(1)HRS I型:指的是肝硬化患者突发急性进展的肾功能衰竭,在2周内血清肌酐倍增达到2.5mg/dl以上,或肌酐清除率倍减达到20 ml/min以下;(2)HSR II型:进展较慢,达不到上述I型标准者。 17. 可应用白蛋白和血管活性药物如奥曲肽和米多君(midodrine)联合治疗I型肝肾综合征。 18. 有肝硬化、腹水和I型肝肾综合征的患者应尽快转诊行肝移植治疗。 自发性细菌性腹膜炎(Spontaneous Bacterial Peritonitis): 自发性细菌性腹膜炎(SBP)的诊断: 腹水培养阳性并且腹水中嗜中性粒细胞计数升高(如> 250 /mm3),没有腹内的、可手术治疗的感染来源。 95%自发性细菌性腹膜炎由大肠杆菌(Escherichia coli), 克雷白肺炎杆菌(Klebsiella pneumoniae)以及肺炎球菌( pneumococci)等三种细菌引起,因此,经验治疗的抗生素谱要包括这三种常见的致病菌。经验治疗首选三代头孢菌素,如头孢噻肟,2g,每8小时,静脉滴注。在使用抗生素的同时合并应用静脉白蛋白输注。 19. 有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查。有提示腹水感染的症状、体征和化验室检查异常(如:腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周白细胞增多)的患者应重复进行腹腔穿刺检查(不管是否为住院患者)。 20. 腹水中性粒细胞(PMN)计数≥250/mm3(0.25×109/L)的患者应接受经验性抗感染治疗,如静脉注射头孢噻肟2g,每8小时。 21. 腹水PMN计数、肌紧张)的患者,也要接受经验性抗感染治疗,如静脉注射头孢噻肟2 g,每8小时,同时等待培养的结果。22. 如果肝硬化患者的腹水PMN计数≥250/mm3(0.25×109/L),还要行腹水总蛋白、LDH、糖和革兰染色检查,以鉴别SBP和继发腹膜感染。 23. 在没有呕吐、休克、2级及以上肝性脑病或血肌酐大于3 mg/dl的住院患者,口服左氧氟沙星(400 mg,每天2次)可替代静脉注射三代头孢,如头孢噻肟。 24. 对腹水PMN计数≥250/mm3(0.25×109/L),并有临床症状提示为SBP的患者,可在诊断后6小时内应用白蛋白1.5 g/kg,并在第3天予白蛋白1.0 g/kg。 预防自发性细菌性腹膜炎: SBP的危险因素包括腹水蛋白浓度小于1.0g/dl、静脉曲张出血及以前出现过SBP。对这类患者应预防应用抗生素。 25. 对有肝硬化和胃肠道出血的住院患者短期(7天)应用喹诺酮类,有助于预防感染;当患者有活动性出血的时候,可静脉应用喹诺酮类抗感染治疗。 26. 一次SBP发作后存活下来的患者应接受每天喹诺酮类的长期预防性治疗,因为这是经大量数据证实的在非住院患者中有效的预防方法。 27. 在有肝硬化和腹水但没有胃肠道出血的患者,当腹水总蛋白≤1g/dl或血清胆红素>2.5 mg/dl的时候,不论是短期(只对住院患者)还是长期每天应用喹诺酮类都是合理的。
患了"胆囊息肉",是否需要手术,取决于下列情况:年龄、病变大小、数量、部位、形状,有否临床症状或合并胆囊结石,能否排除胆囊恶性肿瘤可能。因此,当B型超声检查发现有息肉样病变时,治疗要在手术治疗和非手术治疗上作出决择 手术原则一般为: 1、合并胆囊疾病,如胆囊结石、急性或慢性胆囊炎,并有明显临床症状者,均应施行胆囊切除术。 2、无明显症状的10mm以下的息肉,不需手术,可继续观察。定期观察(3个月),若病变有增大趋向,应行手术。 3、疑有早期胆囊癌可能,也应该考虑手术治疗。
新华网北京7月27日电 一项新研究结果表明,一种名为多吉美的药物可显著延长晚期肝癌患者总生存期。有关专家说,这种药物为肝癌治疗提供了一种新的选择。 来自多个国家的研究人员在新一期美国《新英格兰医学杂志》上发表报告说,他们在美国、欧洲和澳大利亚等国家和地区选取602名晚期肝癌患者进行了研 究。这些患者都未接受过系统治疗。研究结果发现,与服用安慰剂相比,服用多吉美可使晚期肝癌或原发肝癌患者的总生存期延长约44%。 这项研究的主要负责人之一、西班牙巴塞罗那临床医院的霍尔迪·布吕克斯说,由于乙肝和丙肝的流行,全球肝癌死亡人数目前仍在持续上升。新研究结果显示,多吉美作为治疗肝癌的一种新选择,能够起到延长患者生存期的效果,这一结果“令人鼓舞”。 多吉美由德国拜耳医药保健公司生产,可同时作用于肿瘤细胞和肿瘤血管。有关研究人员今年6月曾在美国临床肿瘤学会年会上介绍说,他们在亚太地区选取晚期肝癌患者进行了研究,结果发现多吉美可使这些患者的生存期延长约47%。 这种药物分别于去年在美国和欧洲被批准用于治疗肝癌。拜耳医药保健公司近日发布新闻公报说,多吉美已获得中国国家食品药品监督管理局批准,用于不能手术的晚期肝癌患者治疗。
时间:2009-02-20 文章来源:北京市卫生宣传中心 近年来,我市儿童青少年肥胖呈明显上升趋势。目前,我市2—18岁儿童青少年肥胖率接近10%,还有11%的同龄儿童处于超重状 态,极可能发展为肥胖。 儿童、青少年肥胖往往引起脂肪肝、高血压、高血脂和2型糖尿病的发病率增加。研究结果发现,肥胖儿童患高血压、高甘油三脂、2型糖尿病的比例分别为32.5%、23.3%、0.65‰,是正常体重儿童的数倍乃至十几倍。 在正常情况下,脂肪只占肝脏组织的3—5%,如果超过5%就是脂肪肝了。最近,首都儿科研究所对一批肥胖中小学生进行脂肪肝和肝功能检测,发现肥胖儿童中10%达到临床脂肪肝的诊断标准,这一比率是正常体重儿童的51倍。患脂肪肝的儿童青少年有一个显著的体型特征,就是“大肚子”,即脂肪聚集在腰腹部位。这些大肚子的肥胖儿童患上脂肪肝的概率比一般性肥胖的儿童还要高很多。脂肪肝已经成为继病毒性肝炎之后,威胁儿童青少年健康的主要肝病,亟需引起全社会的广泛关注。 肝脏是人体中除心脏以外的第二大脏器,被称为人体的化工厂,承担着消化、代谢和解毒的功能。儿童一旦患上了脂肪肝,肝脏功能会受到影响,不但影响儿童期正常的生长发育,引起脂肪代谢紊乱,并可诱发糖尿病等疾病。随着年龄增长及脂肪肝病程的延长,儿童脂肪肝还会逐渐发展成脂肪性肝炎、肝脏纤维化甚至肝硬化,其危害程度几乎与乙型病毒性肝炎完全相同。 脂肪肝大多与肥胖和高血脂相伴而来。儿童青少年患脂肪肝的病史相对较短,通过及时干预,多数脂肪肝是可以得到控制和治愈的。控制肥胖是防治儿童青少年脂肪肝的关键。 今年,北京市政府在全市社区慢病干预与健康促进行动方案中,特别将“调整体重”作为四个主要工作目标之一,全市中小学校也已将预防肥胖纳入学校卫生防病工作方案,并保证学生每天有一小时的体育锻炼。这些措施对于控制儿童青少年肥胖的上升趋势具有重要意义。 作为肥胖儿童的家长,还要在医生的指导下,调整儿童的饮食结构,纠正孩子不健康的饮食和生活习惯。基本原则为“一适两低”,即适量的蛋白、低糖和低脂肪,饮食要清淡,不可过饱,多食新鲜蔬菜和瓜果,限制热量的摄入。第二,进行户外有氧运动,如;慢跑、游泳、骑自行车、跳健身舞等,把多余的能量消耗掉。第三,充足高质量的睡眠十分重要,因为睡眠中可以向肝细胞供应更多的血液、氧气和营养,有助于脂肪化的肝细胞的康复。如果脂肪肝到了比较严重的程度或者合并有血脂紊乱等严重的并发症时,则要接受临床治疗。
阿米巴性肝脓肿(amebic liver abscess)是肠道溶组织阿米巴感染最常见的并发症。有相当数量的病人无阿米巴痢疾史。青年男性病人较多。85%的脓肿是单发的,65%~70%位于肝右叶。与细菌性肝脓肿相比,其特点是发病较缓慢,发热较低,病程较长。抗阿米巴药物治疗可取得85%~100%的疗效。下述几点有助于与细菌性肝脓肿鉴别: (一)有阿米巴痢疾史,与肝脓肿发病时间可相距较久。 (二)病人的新鲜脓血粪便检验可发现阿米巴滋养体,正常粪便中只可找到阿米巴包囊。 (三)抗阿米巴药物治疗(甲硝唑类),多数病人可取得明显疗效。【治疗】 阿米巴肝脓肿以药物治疗为主。首选药物为灭滴灵,用药10天~14天,85%~100%有效。也可用去氢吐根碱每日1.0~1.5mg/kg肌注,共5天,继之口服磷酸氯喹600mg/d,两日后改300mg/d,共3周。 外科手术治疗只用于>10cm的巨大浅表脓肿有破溃危险者,或继发细菌感染及对药物治疗无效的病例,可在B超引导下穿刺吸脓或行密封式引流以避免继发细菌感染。
胆道疾患(肝内与肝外),门静脉引流区内的感染(阑尾炎,结肠憩室炎等),全身感染时菌血症的血源性播散均可为致病因素,但仍有许多肝脓肿病人无显著易患因素仍可查出,即所谓隐源性(cryptogenic)肝脓肿。最常见的致病菌为革兰阴性杆菌:大肠杆菌、克雷白杆菌;肠球菌;微需氧及厌氧链球菌;脆弱类杆菌及梭形杆菌。【诊断】临床与实验室检查所见对细菌性肝脓肿常缺乏特异诊断价值,诊断的关键在于疑及此病并力求确诊。下列数点有助于确诊:(一)发热,有时为寒战高热(85%~95%),多数起病较急,伴有多汗、恶心及食欲不振。(二)右上腹或右季肋区疼痛(84%~97%),多属持续性钝痛或胀痛,可伴右肩牵涉痛,右下胸部及肝区叩击痛。(三)肝脏肿大(50%~87%)并有触痛,若胀肿位于肝脏边缘表浅部位可出现右上腹肌紧张与压痛。(四)B型超声波检查,诊断正确率为70%~100%,并能判定脓肿部位与数目,与肝内实性占位可明确鉴别。还可在其引导下经皮针吸诊断及置管引流,并能随诊观察疗效。(五)X线胸腹部透视:右叶肝脓肿(多见,约60%)可使右膈肌升高,运动受限,右侧反应性胸膜炎或胸腔积液及右下叶肺不张等征象。【鉴别诊断】 细菌性肝脓肿应与下列疾病鉴别。 (一)阿米巴性肝脓肿(见下节详述)。 (二)肝癌:一般无发热等感染中毒表现,肝肿大但质地坚硬。AFP测定常呈阳性,超声波与CT检查均有助于鉴别。 (三)右膈下脓肿:多继发于化脓性腹膜炎或腹部手术后。B型超声可对脓肿部位做出定位。【治疗】 (一)抗生素治疗 用于多发小脓肿及孤立、较大脓肿引流术的前后,因致病源多为胆道或肠源阴性杆菌、厌氧及需氧菌的混合感染,一般应用青霉素族、氨基糖甙类或头孢菌素类抗菌素,并加用甲硝唑。应用抗生素前取血培养,对正确使用抗生素有较大帮助,使用时间可依据B超检测结果,脓肿消失体温正常后一周。 (二)B超引导下经皮置管引流 适用于较大的(>4.0cm)深在肝实质内的孤立脓肿。应注意避免损伤肝内血管及胆道,使用引流管不可过粗。 (三)手术引流 适用于经抗生素治疗效果不显著或肝脓肿的病因需要手术治疗,如化脓性胆管炎、肝内结石并发肝脓肿等,及孤立较大脓肿位于肝表面易于手术引流的患者。术时仍应注意防止污染腹腔。
肝脏海绵状血管瘤(cavernous hemangioma)多见于成年人,多为单发,生长缓慢,瘤体较小可无任何症状,也不需要治疗。瘤体较大的表现为肝肿大,可压迫邻近器官,引起腹痛、腹胀等不适。肝海绵状血管瘤最危险的并发症是急性大出血。【诊断】 (一)临床检查 可发现与肝脏相联的腹部肿块,肿块质地不一,肝功能无异常表现。 (二)B型超声 可见边缘清晰、均质的强回声病变,大于3~4cm的血管瘤,于病变内可见低回声间隙与扩张的血管窦或血池相一致。 (三)CT扫描 典型的海绵状血管瘤为低密度团块,注射对比剂延迟扫描则成为较周围肝组织增强的图像。 (四)肝动脉造影和核素肝血池扫描 对肝海绵状血管瘤的诊断价值较大,尤其与肝癌的鉴别诊断。在肝血池扫描图像上,肝癌病变区表现为放射性减低区,而血管瘤的病变区则相反。【治疗】 治疗肝海绵状血管瘤的有效方法是肝切除术。根据病变范围作适量(肝叶或部分)切除,对巨大的血管瘤若余下的肝组织正常,也可行三叶肝切除。对侵犯大部肝组织无法切除的病变可行肝动脉结扎或肝动脉栓塞,术后再行放射治疗,可取得姑息效果。
非寄生虫性肝囊肿(non-parasitic liver cyst)属先天性良性疾患,又分为孤立性(单发)和多发囊肿及多囊肝,后者多合并有多囊肾等。肝囊肿多见于女性,小者容积只有数毫升,巨大者可达数升。肝囊肿的诊断较易确定,B型超声显示边界清晰的液性暗区。应注意与肝包虫病相区别。对多发囊肿应注意其它脏器的囊性病变。 大多数小囊肿不引起临床症状,不需要治疗。出现压迫症状者应予以治疗。囊肿巨大而又不宜手术者可行囊肿穿刺抽液,取得暂时缓解症状的疗效。孤立的大囊肿可行手术开窗,切除部分囊肿壁。若囊肿局限于一叶肝脏也可切除所在肝叶。对并发感染或与胆道相通的囊肿应争取切除治疗,疗效较好。